Sindrom pomanjkljive absorpcije

Sindrom pomanjkljive absorpcije oziroma malabsorpcijski sindrom ni eno samo stanje, ampak raznolika skupina bolezni oziroma motenj, ki imajo vedno vsaj eno skupno značilnost.

To je motena absorpcija najmanj enega hranila iz naših prebavil. Hranila razdelimo na makrohranila in mikrohranila. Makrohranila so tista, ki jih dnevno zaužijemo v večjih količinah.

To so ogljikovi hidrati, beljakovine in maščobe. Mikrohranila so hranila, ki jih v enem dnevu praviloma zaužijemo manj kot 1 gram. To so vitamini in minerali.

Z izrazom absorpcija pa opišemo prehod nekega hranila iz prebavil v kri. Šele ko je hranilo v krvi, je na voljo vsem organom v telesu.

Ključen organ za absorpcijo hranil v našem telesu je tanko črevo. Da se lahko hranila iz tankega črevesa absorbirajo pa se morajo prej ustrezno prebaviti. Prebava poteka mehansko in kemično.

Mehanska prebava je, na primer, žvečenje hrane v ustih ali gnetenje le te v želodcu. Kemična prebava hrane pa poteka s pomočjo prebavnih encimov, ki jih najdemo že v slini in želodcu, največ pa jih deluje v tankem črevesu.

Prebavni encimi razgradijo večje molekule v manjše, ki se lahko nato absorbirajo. Tako se na primer velike molekule ogljikovih hidratov razgradijo na manjše sladkorje, ki lahko prehajajo v kri.

Pomanjkljiva absorpcija hranil povzroči v našem telesu dve vrsti težav:

• Telesu začne primanjkovati posameznih hranil, kar lahko povzroči številne bolezni. Na primer, pomanjkanje železa vodi v slabokrvnost, pomanjkanje vitamina A v nočno slepoto, pomanjkanje vitamina D pa lahko poveča tveganje za nastanek osteoporoze.
• Hranila ki se ne absorbirajo, ostajajo v prebavilih in lahko posledično povzročijo prebavne težave kot s napenjanje, driska, krči.

Vzroki za pomanjkljivo absorpcijo hranil so raznoliki in številni, prav tako pa so zelo različni tudi simptomi in posledice malabsorpcij.

V nadaljevanju bodo predstavljeni nekateri pogostejši vzroki, ki pripeljejo do posameznih malabsorpcij, njihove posledice, značilnosti bolezni in možnosti zdravljenja.

Velja upoštevati, da je članek informativne narave in da je v primeru kakršnih koli težav nujen posvet pri zdravniku, saj je za diagnozo velike večine bolezni, ki povzročajo malabsorbcijski sindrom, potrebno opraviti dodatne preiskave in samo poznavanje simptomov ni dovolj.

• Laktozna intoleranca je ena najpogostejših motenj, ki povzroči malabsorpcijo. Nastopi zaradi zmanjšane aktivnosti ali odsotnosti encima laktaze. Encim laktaza se nahaja v tankem črevesuu in prebavlja laktozo. Laktoza je sladkor, ki se nahaja v mleku in mlečnih izdelkih, pogosto pa služi tudi kot pomožna snov v številnih zdravilih in prehranskih dopolnilih. Laktoza se ne more neposredno absorbirati, ampak jo mora pred tem encim laktaza razgraditi na 2 enostavnejša sladkorja: glukozo in galaktozo, ki se lahko absorbirata. V primeru, da se zaradi pomanjkanja encima to ne zgodi, ostane laktoza v črevesju, kjer deluje odvajalno, saj poveča količino vode v blatu. Nastopi lahko driska, napenjanje in krči v trebušni votlini. Zdravljenja v pravem pomenu besede pri laktozni intoleranci ni. Potrebno se je izogibati prehrani z laktozo oziroma mlekom ali ob obrokih zaužiti encim laktazo (npr. v obliki tablet).

• Celiakija je kronična avtoimunska vnetna bolezen črevesja, ki nastane zaradi neustreznega imunskega odziva na gluten pri osebah z genetsko nagnjenostjo. To pomeni, da v veliki večini primerov bolezen nastopi samo pri osebah z določenimi geni, ki jih zdravi nimajo. Gluten je kompleksna beljakovina, ki se nahaja v pšenici, ječmenu in rži. Gluten je lahko kot pomožna snov ali nečistota prisoten v številnih drugih živilih, kar bolnikom s celiakijo povzroča številne nevšečnosti. Zaradi nepravilnega delovanja imunskega sistema ob stiku z glutenom pride pri bolnikih s celiakijo predvsem do poškodb zgornjega dela tankega črevesa. Tam se zmanjša površina, preko katere se lahko absorbirajo hranila kot tudi količina prebavnih encimov. Posledica je malabsorpcija, ki vodi v obe skupini težav: Težave v črevesu se kažejo z napenjanjem, bolečino in diarejo. Pomanjkanje hranil v telesu pa lahko pripelje do občutka izčrpanosti, podhranjenosti, slabokrvnosti (zaradi pomanjkanja železa in nekaterih vitaminov), pri otrocih in mladostnikih lahko pride do zastoja rasti. Kljub raziskavam in nekaterimi kliničnimi preizkušanji zaenkrat zdravila za celiakijo še nimamo. Bolniki se morajo za preprečevanje težav doživljenjsko zelo strogo držati diete brez glutena, saj lahko v nasprotnem primeru pride do nevarnih zapletov, kot je rak na tankem črevesu ali drugje v prebavni cevi.

• Crohnova bolezen je kronična vnetna črevesna bolezen, ki lahko prizadene celoten prebavni trakt, od ustne votline do zadnjika. Vnetje je najpogostejše v zadnjem delu tankega črevesa in v debelem črevesu. Vzroka za nastanek te bolezni še ne poznamo, povezujejo pa jo s prekomerno reakcijo imunskega sistema na bakterije v črevesu. Chronova bolezen ni ves čas enako intenzivna, pač pa prihaja do zagonov oziroma poslabšanja stanja in umiritve oziroma izboljšanja stanja. Kako dolgo traja katero stanje, je zelo različno med posamezniki. Tudi pri tej bolezni bolnike spremljajo za malabsorpcijo tipične težave, torej pomanjkanje hranil in prebavne težave. Nastanejo lahko tudi razjede v ustni votlini ali na zadnjiku. Cilj zdravljenja je preprečiti nastop zagonov bolezni oziroma lajšati le te, takrat ko nastopijo. V obdobju mirovanja bolniki prejemajo zdravila, ki zavirajo delovanje imunskega sistema. Če pride do poslabšanja stanja pa pridejo v poštev predvsem različna protivnetna zdravila. V določenih primerih so potrebni tudi kirurški posegi. V zadnjem času so na voljo tudi biološka zdravila, ki so lahko zelo učinkovita, vendar še niso popolnoma raziskana.

• Pomanjkanje encimov trebušne slinavke lahko nastopi zaradi kroničnega vnetja trebušne slinavke, njene kirurške odstranitve ali drugih motenj, ki onemogočajo, da bi encimi, ki nastanejo v trebušni slinavki prišli v tanko črevo. Ker iz trebušne slinavke pridejo encimi vseh vrst, njihovo pomanjkanje povzroči malabsorbcijo vseh treh skupin makrohranil in posledično še nekaterih mikrohranil. Pomanjkanje encimov, ki razgrajujejo maščobe, vodi v zmanjšano absorpcijo maščob in prisotnost le teh v blatu in nastop diareje. Ovirana absorpcija maščob pa zmanjša tudi absorpcijo v maščobah topnih vitaminov. To so vitamini A, D, E in K. Pomanjkanja teh vitaminov lahko pripeljejo do številnih motenj. Zaradi pomanjkanja encimov za razgradnjo beljakovin se tudi te ne absorbirajo zadostno. To lahko privede do izgube mišične mase in telesne teže, ob hujšem pomanjkanju proteinov pa lahko pride do nadaljnjih zapletov, kot so edemi. Neabsorbirani proteini povzročijo nastanek smrdečega blata in napenjanje. Tudi encimov za prebavo ogljikovih hidratov v črevesu ni dovolj. Pomanjkljiva absorpcija ogljikovih hidratov v največji meri prispeva k podhranjenosti. Neabsorbirani ogljikovi hidrati v črevesu pa vodijo v pojav diareje, napenjanja in krčev. Za preprečevanje malabsorpcije bolniki med oziroma takoj po obroku vzamejo ustrezen odmerek encimov v obliki tablete, ki nadomeščajo encime trebušne slinavke in tako pomagajo razgraditi hranila, da se lahko absorbirajo.

• Pomanjkanje soli žolčnih kislin. Poleg encimov so za prebavo in absorpcijo maščob nujno potrebne tudi soli žolčnih kislin. Te nastajajo v jetrih in nato potujejo preko žolčevoda v tanko črevo. V tankem črevesu se soli žolčnih kislin povežejo z maščobnimi kislinami iz hrane v posebne skupke, ki olajšajo absorpcijo enih in drugih. Žolčne kisline se na tak način vrnejo v telo in jetra ter se tako reciklirajo v velikem deležu. Do pomanjkanja soli žolčnih kislin lahko pride, če je moteno njihovo novo nastajanje v jetrih, če pride do zaprtja žolčevoda, ali če se ne morejo absorbirati (reciklirati). Posledica je malabsorpcija maščob, ki ji sledi malabsorpcija v maščobah topnih vitaminov (A, D, E, K), mastno blato in driska. Težave se zdravijo z dieto, ki iz prehrane izloči večino maščob in z zdravili, ki vežejo neabsorbirane soli žolčnih kislin, s čimer se prepreči driska.

• Kirurška odstranitvev dela črevesa je lahko še en razlog, ki pripelje do malabsorpcije. Razlog za odstranitev dela črevesa je lahko huda debelosti ali pa odstranitev tumorjev. Ker se z odstranitvijo črevesa zmanjša površina, preko katere se lahko absorbirajo hranila, se ta ne morejo absorbirati v celoti. Do opaznejših težav pride, če se odstrani večji del črevesa. V tem primeru lahko pride do nastopa sindroma kratkega črevesa. Bolnikove težave so v takšnem primeru podobne kot ob pomanjkanju encimov trebušne slinavke, vendar tukaj zdravljenje ni mogoče, saj je bilo črevo mehansko odstranjeno iz telesa. Če je bolnik podhranjen je rešitev parenteralna prehrana, kjer dobiva bolnik hrano naravnost v kri z infuzijo.

• Alkohol. Prekomerno uživanje alkoholnih pijač lahko poškoduje sluznico črevesja, kar lahko povzroči malabsorpcijo maščob, glukoze, vitamina B1, B12 in folne kisline. Prav tako lahko alkohol škoduje trebušni slinavki, v kateri nastajajo najpomembnejši prebavni encimi. S tem lahko alkohol povzroči tudi pomanjkanje teh encimov, kar pripelje do vseh težav opisanih pri pomanjkanju encimov trebušne slinavke. Pri tovrstnih težavah je prvi in najučinkovitejši ukrep popolno prenehanje pitja alkoholnih pijač.

• Zdravila. Malabsorpcija je lahko tudi posledica neželenih učinkov zdravil. Spodnja tabela prikazuje nekaj zdravil oziroma skupin zdravil in malabsorpcije, ki jih lahko jemanje teh zdravil povzroči kot neželeni učinek. Do pomanjkanja spodaj naštetih snovi pa ne pride pri vseh pacientih, ki jemljejo spodaj našteta zdravila. O smiselnosti jemanja prehranskih dodatkov se vedno predhodno posvetujte z vašim zdravnikom ali s farmacevtom v lekarni.

ZDRAVILO OZ. SKUPINA ZDRAVIL	MOŽNA POMANJKLJIVA ABSORPCIJA
Peroralni kontraceptivi	Folna kislina
Metformin (za zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2)	Glukoza, folna kislina, vitamin B12.
Glukokortikoidi	Kalcij
Zdravila, ki zmanjšujejo izločanje želodčne kisline	Vitamin B12
Trimetoprim, sulfonamidi (antibiotiki)	Folna kislina
Odvajala, ki pospešijo peristaltiko (bisakodil)	Maščobe, glukoza.

• V določenih primerih pa z zdravili povzročimo malabsorpcijo namerno. Akarboza je učinkovina, ki upočasni prebavo in posledično absorpcijo glukoze. Uporablja se lahko pri sladkornih bolnikih, saj zmanjša nihanje krvnega sladkorja. Orlistat se uporablja za zdravljenje debelosti, saj zavira absorpcijo maščob. Z uporabo teh zdravil sicer zmanjšamo količino kalorij, ki se absorbirajo, vendar se ne izognemo prebavnim motnjam, primanjkovati pa lahko začne tudi mikrohranil.

Poleg naštetih obstaja še zelo velik stanj in bolezni, ki povzročajo takšne ali drugačne malabsorpcije hranil. Diagnostika se začne s pogovorom o simptomih in znakih, vendar so za prve sklepe pogosto potrebne, številne laboratorijske preiskave krvi, blata in tudi urina. Nemalokrat so potrebne invazivne preiskave, kot sta kolonoskopija in gastroenteroskopija. Večina motenj, ki pripeljejo do malabsorpcijskega sindroma je kroničnih, kar pomeni, da bolniki z njimi živijo celo življenje. Pri takšnih boleznih je nujna zdravstvena podpora, kot tudi podpora in razumevanje svojcev, kar omogoči čim višjo kvaliteto življenja bolnikov.

Avtor: Jaka Tasič, študent farmacije; Mentorica: Polona Reiter, mag. farm.

Literatura

1. OBREZA, A., PETERLIN MAŠIČ, L., VOVK, T., Minerali, vitamini in druge izbrane snovi. Ljubljana: Slovensko farmacevtsko društvo, 2020.
2. PIRKMAJER, S. Patološka fiziologija: Učbenik za študente farmacije. Ljubljana: Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta, Inštitut za patološko fiziologijo. 2019
3. NOVAK, G. Malabsorpcijski sindrom. Farmacevtski vestnik, 2020, 71 (3.), 215-222.
4. ŠTABUC, B. Gastroenterolog, 2018, 22 (1), 1-118.
5. Singh, R. S., Singh, A., Batra, G., Kaur, H., & Medhi, B., Novel targets for drug discovery in celiac disease. Indian journal of pharmacology, 2019, 51(5), 359–365.
6. Walters, J. R., & Pattni, S. S.,. Managing bile acid diarrhoea. Therapeutic advances in gastroenterology, 2010, 3(6), 349–357.
7. BARAGA, D., Chronova bolezen. Dostopno na [1.12.2021] http://www.drmed.org/wp-content/uploads/2014/06/II-141.pdf
8. KOŽELJ, M., Priporočila za zdravljenje kronične vnetne črevesne bolezni (KVČB) z zdravili. Dostopno na [1.12.2021.] https://mediately.co/si/cme/CME-SI-CIBDTx/DetailsPage